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多囊卵巢综合征诊断进展

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  多囊卵巢综合征(pcos)是女性常见的内分泌紊乱性疾病,生育年龄妇女发病率5%~10%,最近有学者报道高达20%,病因至今不明,专家对其遗传倾向仍在探索中。临床主要表现为:月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖以及一系列内分泌改变(如高雄激素、黄体生成素(lh)与促卵泡素(fsh)的比值升高、胰岛素抵抗、高胰岛素血症等)。pcos的临床及内分泌特征、病理生理变化以及卵巢形态学改变均呈多样性,并存在极大的种族差异,甚至就个体而言也会因时而异。因此,诊断标准化问题亟待解决。本文就pcos诊断方面的研究进展加以综述。
  1 诊断标准的形成与演变
  因pcos发病的多因性及临床表现的多态性,诊断标准一直难以统一,给临床诊断带来许多麻烦,也给统计学造成许多不便,因此需要统一认识,制定一个能被大多数专家接受的诊断标准,1990年是一个起点。
  1.1 1990年的诊断标准 pcos的统一诊断标准始于1990年,当时美国国家健康委员会(nih)在马里兰召开了关于pcos的会议,当时规定pcos的诊断标准为:排除其他疾病,同时具有临床或生化高雄激素表现和持续无排卵。这使标准化诊断迈出了重要的一步,但多囊性卵巢(pco)形态学表现未被包括在内。随着研究的深入、诊断技术的进展、阴道超声的广泛应用,人们逐渐认识到pcos的临床表现比1990年nih定义的范围来得更广泛,有些患者表现为月经不规则、高雄激素和(或)pco;有些患者无高雄激素症状,却有卵巢功能失调的临床表现。因此,1990年nih的诊断标准一直以来都存在争议。
  1.2 2003年的诊断标准 2003年5月在荷兰鹿特丹召开的专家会议上,eshre和asrm达成共识,推荐的pcos诊断标准为:以下三项中至少有两项,并排除其他疾病时可诊断为pcos:(1)稀发排卵或不排卵,(2)临床和(或)生化有高雄激素表现,(3)超声检查发现pco。新的诊断标准出现了两个新的亚型:高雄激素血症合并pco和排卵功能异常合并pco,前者排卵功能可正常,后者可无临床及生化高雄激素血症的征象,这两个新亚型是否可以真正代表pcos患者尚待临床中进一步观察阐明。
  2 pcos的临床表现及生化指标
  2.1 稀发排卵或不排卵 pcos患者通常表现为月经稀发或稀少或闭经,病生理基础是稀发排卵或不排卵。然而月经不规则的程度和持续时间会因人而异,甚至月经规则的患者也可能表现持续不排卵,其中有21%伴有高雄激素血症;典型pco的pcos患者有排卵的超声证据并获得自然妊娠,只是其早期流产率明显增高。许多作者认为2003年5月荷兰鹿特丹推荐的诊断标准较1990年nih的诊断标准更切合临床实际。
  2.2 高雄激素表现 高雄激素的临床和生化表现一直是pcos的重要指标之一。大多数学者认为其临床表现主要是多毛症。但这一指标也有其局限性,这是因为:(1)评价多毛症有相当的主观性;(2)没有医生在临床实践中真正使用标准化记分方法;(3)缺少大量人群的标准化数据;(4)在被评价为内分泌疾病前,多毛症可能已经得到了很好的治疗;(5)在有多毛症的东亚女性和青春期女性中多毛症很少见。有高雄激素临床表现的患者多数有高雄激素血症,但也有一部分患者血清雄激素水平在正常范围。因此,通过测定血清雄激素水平来诊断高雄激素血症也有一定的局限性。认为可能是实验室测量方法的不精确和多样性引起的。此外,正常人雄激素水平存在广泛多样性,以及没有特定人群(如青春期)的标准化雄激素水平的范围作为对照等,也是不得不考虑的因素。有作者认为测定游离睾酮(ft)或游离睾酮指数(fti)是评价高雄激素血症的敏感指标,而测定总体睾酮值不是高雄激素唯一的敏感指标。仅小部分pcos患者可能有硫酸脱氢表雄酮(dheas)水平增高。一些学者认为测定dheas和总体睾酮对于发现雄激素分泌肿瘤有一定价值。
  2.3 pco 以往常容易把b超发现的pco与pcos混淆,原因是忽略了pcos的内分泌特征。后来人们很快意识到pco可以发生在正常女性和下丘脑性闭经及肾上腺异常增生的患者中。因此要把卵巢多囊性改变这一现象与pcos区别开来。尽管如此,pco仍被认为是pcos的诊断标准之一。有学者认为pco具有高度的敏感性(96.3%)和特异性(97%)。pco的形态学改变有:卵巢内出现直径2~9 mm的卵泡,数量多于12个和(或)卵巢容积增大(>10 ml)。有研究证实,应用阴道b超卵巢的间质面积(sa)、总面积(ta)和sa/ta比值,发现这些是非常有价值的b超参数,与血清lh、lh/fsh呈显着相关,尤其是与lh/fsh比值的相关性最明显。因此,阴道超声测量卵巢三维切面的径线,尤其是sa、ta或sa/ta比值,对pcos的诊断具有非常重要的意义,是pcos的又一形态学特征。如果把阴道超声与腹部超声结合起来应用,可以提高诊断准确率。超声检查除用于诊断pcos,还可以评价克罗米酚的治疗效果,监测卵巢过度刺激综合征以及早期诊断pcos子宫内膜增生,减少子宫内膜癌的发生。
  2.4 lh及lh/fsh比值升高 pcos患者血清中lh、lh/fsh比值较正常人有明显升高,大约60%有lh增高,95%有lh/fsh比值升高,许多学者发现pcos患者lh升高与不孕、流产关系密切,也有学者认为lh增高与流产无关。lh水平及lh/fsh比值可以作为诊断pcos的辅助参数。
  2.5 胰岛素抵抗/高胰岛素血症 胰岛素抵抗(ir)/高胰岛素血症是目前公认的pcos的基本病理特征之一。可以通过刺激雄激素分泌过多及增高雄激素的利用度而间接影响pcos患者的生殖功能,如影响受孕和胚胎着床。通过改变生活方式和进行药物治疗,可以增强胰岛素的敏感性,以改善患者的生殖功能。关于pcos的ir流行病学报道的多样性主要是由检测方法的特意性和敏感性不同引起。一些学者反对在普通人群和高危人群筛查ir,因为这些检测方法对预测临床发病率价值不明确,近期也没有充分证据表明ir标记能够预示治疗效果。因此这些标记在pcos治疗中与选择特异治疗一样还不十分清楚。
  3 应排除的相关疾病
  为正确诊断pcos,在有相应诊断证据的前提下还应排除其他相关疾病。(1)分泌雄激素的肾上腺、卵巢肿瘤:肾上腺素瘤和癌可引起男性化、高雄激素血症、和不排卵,许多卵巢肿瘤也引起相似的临床表现。应注意鉴别。(2)cushing综合征 几乎所有的cushing都有多发症,70%~80%有月经失调,46%有pco.cushing可继发于垂体肿瘤、异位肾上腺皮质激素分泌肿瘤、肾上腺肿瘤或癌,cushing综合征患者近半数由低促性腺激素(gn)血症,可表现出高雄激素血症临床症状和体征,但雄激素水平可在正常范围,而性激素结合球蛋白(shbg)水平降低。(3)其他可引起相似临床表现的病症 肾上腺卵巢甾体激素合成缺陷、肢端肥大症、甲状腺功能亢进和减低、乙型糖尿病的等,均可引起月经失调和pco,癫痫患者月经失调、高胰岛素血症及pco的发生率也升高,现今认为这与抗癫痫药无特异相关性。
 

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邸红香 沈阳凤凰妇科医院院长

专家简介:原任沈阳奉天医院妇产科主任,从事妇产科工作近四十年,曾于日本札幌市立病院学习工作多年...详细内容...【详细】

擅长:妇科肿瘤摘除术,子宫腺肌症、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、宫颈癌、子宫体癌等微创手术等方面有着丰富的临床经验和独到的诊疗见解。

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